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Bahreïn
Bangladesh
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Burkina Faso
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Chine
Chypre
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Congo-Brazzaville
Congo-Kinshasa
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Corée du Sud
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Croatie
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Curaçao
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Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
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Espagne
Estonie
Eswatini
État de la Cité du Vatican
États-Unis
Éthiopie
Fidji
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Gambie
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Géorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du Sud
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Grenade
Groenland
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyana
Haïti
Honduras
Hongrie
Île Bouvet
Île Christmas
Île de Man
Île Norfolk
Îles Åland
Îles Caïmans
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Heard-et-MacDonald
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles mineures éloignées des États-Unis
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges des États-Unis
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizstan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Maurice
Mauritanie
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Myanmar (Birmanie)
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pays-Bas caribéens
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
R.A.S. chinoise de Hong Kong
R.A.S. chinoise de Macao
République centrafricaine
République dominicaine
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
État
Supprimer l'adresse et en saisir une nouvelle
Informations complémentaires:
Tèl. d'urgence
Année de Naissance
2004 ou avant
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Certificat médical
Certificat médiclal 2021-2022
Certificat médical 2020-2021
Certificat médical 2023-2024
Certificat médical 2024-2025
OU Décharge médicale Jouy Le Moutier
Je soussigné(e) (nom, prénom)
Demeurant à (Adresse)
Agissant en qualité de
Choisissez
Mère
Père
De
Choisissez
Ma fille
Mon fils
Nom, prénom de l’enfant
Certifie sur l’honneur qu’à ma connaissance *
Choisissez
moi même
mon enfant
* ne présente pas de contre-indication à la pratique de la capoeira. (Phrase à recopier ci dessous)
Lu ét approuvé le
Je signe numériquement. (Phrase à recopier ci dessous)
Décharge médicale
Décharge médicale 2022-2023
Décharge médicale 2021-2022
Décharge médicale 2023/2024
Capoeira:
Surnom (indiquer SANS si pas encore de surnom)
Grade Adulte Senzala (À remplir uniquement si vous êtes un adulte)
Choisissez
0- Sem corda / Sans corde
1-Branca / Blanche
2-Amarela-Branca / Blanche-Jaune
3-Amarela/ Jaune
4-Laranja-Branca / Blanche-Orange
5-Laranja-Amarelo / Jaune-Orange
6-Laranja / Orange
7-Cinza-Branca / Blanche-Grise
8-Cinza / Grise
9-Azul-Branca / Blanc-Bleu
10-Azul / Bleu
11-Verde / Vert (Instructor)
12-Roxa / Violet (Professor)
13-Marron (Contra mestre)
14-Vermelha / Rouge (Mestre)
Grade Enfant Senzala (À remplir uniquement si vous êtes un enfant)
Choisissez
0-Sem corda / Sans corde
1-Branca / Blanche
2-Uma ponta amarela / Blanche avec un pompon Jaune
3-Uma ponta 30 cm amarela / Blanche avec un pompon 30 cm Jaune
4-Duas pontas 30 cm amarela / Blanche avec deux pompons 30 cm Jaune
5-Amarela-Branca / Blanche-Jaune
6-Blanche à 3/4 Jaune
7-Amarela / Jaune
8-Uma ponta Laranja / Blanche à un pompon Orange
9-Duas pontas Laranja / Blanche avec deux pompons Orange
Nombre de cours / semaine (Numérique):
Jour de cours
1-Lundi
2-Mardi
3-Mercredi
4-Jeudi
5-Vendredi
6-Samedi
Responsables Légaux : (À remplir uniquement si vous êtes un enfant)
Nom:
Prénom:
Tél:
Nom:
Prénom:
Tél:
Acceptation du règlement
j'adhère au règlement stipulé sur cette fiche et je donne mon accord pour les mineurs
Oui, j'accepte
Taille de tee-shirt prévue pour avril 2025
Taille de Tee-shirt
Choisissez
6 ans
8 ans
10 ans
12 ans
Femme L
Femme M
Femme S
Femme XL
Femme XXL
Homme L
Homme M
Homme S
Homme XL
Homme XXL
Taille de la personne
Taille de l'inscrit
Choisissez
Entre 1m30 et 1m60
Entre 1m et 1m30
Plus de 1m60
Grade actuel de l'élève
Grade / Corda
Choisissez
a- sans corde
b- branca
c- 1 ponta amarela
d- 1 ponta 30cm amarela
e- 2 ponta 30cm amarela
f- 1/2 amarela
g- 3/4 amarela
h- amarela
i- 1 ponta laranja
j- 2 ponta laranja
k- branca/laranja
l- amarela/laranja
m- laranja
n- branca cinza
o- cinza
p- azul
q- verde
r- roxa
s- marrom
Lieu de cours (adhérent EFB)
Lieu/Ville de Cours
Choisissez
Bailly/Noisy
Carrières S/ Poissy
Chatou
Gaillon Sur Montcient
Guyancourt
Jouy Le Moutier
Le Mesnil Le Roi
Les Mureaux
Poissy
St Germain en Laye
Triel Sur Seine
Vaucresson
Verneuil Sur Seine
Vernouillet
Professeur de l'inscrit (adhérent EFB)
Professeurs / Intervenants
Choisissez
CTM Bicho Do Mato
CTM Orlane
CTM Trico
Graduadas Levezinha e Pena
Graduado Brazil
Instruct. Ligeirinha
Mestre Banana
Prof. Canela
Prof. Coqueiro
Prof. Estrelinha
Prof. India
Prof. Pé De Braza
Prof. Treme Treme / Prof. Sininho
Prof Positiva
Jour de cours
Jour de cours
Choisissez
Jeudi
Lundi
Mardi
Mercredi
Samedi
Vendredi
Informations sur les cours de l'inscrit
Intervenants Non Adhérents EFB
Choisissez
a. Mestre Banana
b. CTM Orlane
b; CTM Claudinha
c. Prof Estrelinha
e. Graduada Paquita
e. Instruct. Perna Leva
f. Aluno Do Brasil
Lieu de cours ( non adhérent EFB)
Choisissez
Association Maisons-Laffitte
Association Sportive Le Vesinet
Association Sportive Montesson
MJC Le Vesinet
MJC St Nom La Bretèche
MJC Ville d'AVray
Repas samedi 25 avril 2025
Plat
Choisissez
Pouet /Pommes de terre
Salade de pâtes au saumon
Dessert
Choisissez
Pudim
Riz au Lait
Boisson
Choisissez
Eau
Guarana
Stages Eté
Pour les inscriptions à la semaine, préciser la semaine de participation
Repas dimanche 27 avril 2025
Plat Tiep
Choisissez
Poisson Tiep
Poulet Tiep
Dessert
Choisissez
Salade de fruits
Tarte poire amande
Boisson
Choisissez
coca cola
eau plate
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